Revelações recentes sobre o papel de uma empresa de análise de dados na determinação de pagamentos médicos aumentaram as preocupações sobre uma possível fixação de preços nos cuidados de saúde e levaram a um apelo a uma investigação federal.

Em um carta esta semana, a senadora Amy Klobuchar pediu aos reguladores federais que examinassem se os algoritmos usados ​​pela empresa MultiPlan ajudaram as principais seguradoras de saúde a conspirar para cortar pagamentos aos médicos e deixar os pacientes com contas elevadas. Ela citou um Investigação do New York Times no mês passado, no domínio da MultiPlan no lucrativo negócio de precificação de sinistros médicos fora da rede.

“Algoritmos devem ser usados ​​para tomar decisões mais precisas, apropriadas e eficientes, para não permitir que concorrentes conspirem para tornar os cuidados de saúde mais caros para os pacientes”, escreveu a Sra. Klobuchar aos chefes da divisão antitruste do Departamento de Justiça e à Comissão Federal de Comércio.

Quando os pacientes consultam um provedor médico fora da rede do seu plano, as seguradoras geralmente enviam seus sinistros para a MultiPlan, que usa algoritmos proprietários para recomendar quanto pagar. Ao reduzir os pagamentos aos provedores, a MultiPlan e as seguradoras podem cobrar taxas mais altas para si mesmas, informou o The Times, mas isso pode levar a contas mais altas para os pacientes, que podem ser cobrados pelo saldo não pago.

UnitedHealthcare, Cigna, Aetna e outras grandes seguradoras usam as recomendações de preços da MultiPlan, e a empresa tem se gabado aos investidores de que está “profundamente enraizada” nos sistemas de processamento de sinistros de seus clientes.

Em entrevistas, Klobuchar, uma democrata de Minnesota, e especialistas em leis antitruste disseram que esse acordo poderia equivaler à fixação de preços: em vez de competir para oferecer melhor cobertura, as seguradoras poderiam usar os preços baixos recomendados pelos algoritmos da MultiPlan, sabendo que seus concorrentes provavelmente iriam faça o mesmo.

“Isso deveria desencadear uma investigação por parte das agências”, disse Barak Orbach, professor de direito da Universidade do Arizona. “Parece haver um caso muito forte.”

A FTC e o Departamento de Justiça recusaram-se a comentar, mas ambas as agências levantaram preocupações no passado sobre acordos semelhantes noutras indústrias.

A MultiPlan não fez comentários imediatos. Mas em processos judiciais, a empresa negou as acusações de conluio e disse que as seguradoras são livres de rejeitar as suas recomendações de preços ou de negociar pagamentos mais elevados com os fornecedores.

A empresa disse numa declaração anterior ao The Times que o seu trabalho beneficia pacientes e empregadores que pagam pela cobertura dos seus trabalhadores, “promovendo acessibilidade, eficiência e justiça em todo o sistema de saúde dos EUA”.

As seguradoras afirmaram que as ferramentas da MultiPlan ajudam a combater faturas exorbitantes de alguns fornecedores, incluindo sistemas hospitalares consolidados e empresas de recrutamento apoiadas por private equity.

Documentos analisados ​​pelo The Times indicam que a MultiPlan por vezes contou às seguradoras como os seus concorrentes não identificados estavam a utilizar as ferramentas de preços da empresa. Numa apresentação de 2017 à UnitedHealthcare, a MultiPlan partilhou “Estratégias recentes de clientes para melhorar os resultados”, que incluíam técnicas que poderiam reduzir os pagamentos aos prestadores.

Após uma reunião em 2019, uma vice-presidente sénior da UnitedHealthcare relatou aos seus colegas que um executivo da MultiPlan “não nomeou especificamente os concorrentes, mas pelo que ele disse conseguimos descobrir quem era quem”. Ela então descreveu como Cigna, Aetna e alguns planos da Blue Cross Blue Shield aparentemente estavam usando as ferramentas de precificação da empresa.

Três sistemas hospitalares processaram a MultiPlan, acusando-a de conluio com grandes seguradoras para estabelecer pagamentos excessivamente baixos para cuidados médicos, e pacientes e prestadores queixaram-se à FTC sobre a MultiPlan, mostram registos obtidos através de um pedido de registos públicos.

Um provedor relatou cortes nos pagamentos da UnitedHealthcare, Cigna e uma subsidiária da Aetna depois que as seguradoras encaminharam os sinistros para a MultiPlan ferramenta de precificação mais agressiva. Outro disse que a ferramenta “dizimou minha vida” e causou “o fechamento do meu negócio”, o que “deixou os pacientes tendo que viajar 2,5 horas para a cirurgia”.

Os pacientes reclamaram à agência de receber contas altas depois que as seguradoras usaram os preços recomendados pela MultiPlan. “Isso agora está afetando minha pontuação de crédito”, escreveu um paciente, descrevendo uma fatura que havia sido enviada a um cobrador de dívidas. Outro relatou ter recebido uma cobrança de milhares de dólares “porque se recusaram a pagar aos meus fornecedores o valor correto”.

Os algoritmos de preços impulsionaram o crescimento da MultiPlan nos últimos 15 anos. Anteriormente, a empresa concentrava-se no controlo de custos através da negociação com prestadores de serviços médicos, mas depois de ser vendida a investidores de capital privado, adotou ferramentas automatizadas baseadas em algoritmos, que normalmente produzem recomendações de pagamentos mais baixos.

O acesso a dados de centenas de clientes ajudou a consolidar o domínio da empresa, disseram executivos aos investidores. “Construímos nossos algoritmos em um data lake muito maior”, disse um executivo em uma apresentação de 2020.

O foco nas ferramentas automatizadas de preços da MultiPlan destaca a preocupação crescente entre os reguladores e alguns no Congresso de que os algoritmos estão sobrecarregando os esquemas de fixação de preços e aumentando os custos para os consumidores.

Durante a administração Biden, a crescente adesão das empresas aos avanços tecnológicos colidiu com esforços agressivos de fiscalização por parte dos reguladores. Os resultados têm sido mistos, à medida que as agências procuram aplicar as leis promulgadas para combater os barões ladrões do petróleo e dos caminhos-de-ferro do século XIX às empresas tecnológicas do século XXI.

“Os algoritmos são a nova fronteira”, escreveu o Departamento de Justiça num resumo de um caso. “E, dada a quantidade de informação que um algoritmo pode aceder e digerir, esta nova fronteira representa uma ameaça anticompetitiva ainda maior do que a anterior.”

Os reguladores e alguns estudiosos antitruste temem que os algoritmos possam permitir conluios sofisticados que são difíceis de policiar. Os concorrentes não precisam mais se reunir em segredo para tramar uma conspiração e se comunicar entre si para perpetuá-la. Eles podem simplesmente concordar em usar um algoritmo de precificação comum.

Avaliando ações judiciais privadas envolvendo aluguéis de apartamentos e preços de quartos de hotelas agências argumentaram que tal acordo é ilegal, mesmo que os concorrentes concordem com uma piscadela e um aceno de cabeça em vez de um pacto formal.

Mas num caso, um juiz discordou numa decisão de Dezembro, permitindo que o processo avançasse, mas exigindo que os inquilinos apresentassem provas mais explícitas de que os proprietários tinham conspiraram para aumentar os preços usando um algoritmo.

Sra. legislação introduzida isso tornaria efetivamente a posição das agências o padrão. Os tribunais presumiriam que é ilegal que os concorrentes partilhem dados não públicos com um intermediário e utilizem as recomendações de preços produzidas pelos algoritmos da empresa.

“Não está claro se as atuais leis antitruste são suficientes para impedir esta prática”, disse Klobuchar numa entrevista. “É muito melhor apenas esclarecer isso e fechar a lacuna.”

O projeto de lei também exigiria que as empresas informassem aos consumidores se estão comprando algo cujo preço foi determinado usando um algoritmo, e daria aos reguladores maior autoridade para exigir detalhes sobre como um algoritmo funciona.