Não muito tempo atrás, cuidei de um homem de meia-idade em meu hospital que sofria de insuficiência cardíaca grave e necessitava de suporte vital. Quando foi desconectado das máquinas após alguns dias de tratamento, ele começou a apresentar sintomas psicóticos, incluindo pensamento delirante, fala tangencial e paranóia. Fiquei sabendo que ele tinha um longo histórico de esquizofrenia não tratada, o que o afastara de familiares e amigos, com quem praticamente não mantinha contato.

Meu paciente exigiu sair do hospital. No entanto, mandá-lo para casa seria um problema. Ele não conseguia cuidar de si mesmo. Havia poucas chances de ele tomar seus medicamentos, incluindo um anticoagulante para dissolver um coágulo no coração antes que causasse um derrame. Ele era ainda menos propenso a tomar medicamentos psiquiátricos que não acreditava serem necessários.

Meus colegas e eu não sabíamos o que fazer, então ligamos para o psiquiatra responsável pelo tratamento. O psiquiatra declarou imediatamente que nosso paciente não tinha capacidade para receber alta do hospital. O paciente não conseguia compreender as implicações desta escolha, por exemplo, ou pesar adequadamente os seus riscos e benefícios. O psiquiatra disse que o paciente deveria permanecer internado para receber tratamento psiquiátrico, mesmo contra sua vontade.

A opinião do psiquiatra fazia sentido para mim. Pacientes com esquizofrenia não tratada apresentam uma taxa de mortalidade maior do que aqueles que recebem tratamento. Esperançosamente, o tratamento restauraria o julgamento do meu paciente ao ponto de ele tomar seus medicamentos quando voltasse para casa – ou até mesmo decidir não tomá-los, mas tomar essa decisão arriscada com plena apreciação das prováveis ​​consequências. (Se a autonomia significa alguma coisa, significa que os pacientes também têm o direito de tomar decisões erradas.) Tratá-lo, mesmo apesar das suas objecções, parecia ser do seu interesse.

No entanto, de acordo com a lei de Nova Iorque – e a lei de outros estados – tal tratamento involuntário exigiria uma ordem judicial. Como médicos, teríamos que defender o nosso caso perante um juiz. Mas seria um juiz sem experiência médica ou psiquiátrica a melhor pessoa para decidir o destino deste homem?

Neste caso e também de forma mais geral, penso que a resposta é não. A lei deveria ser alterada para manter tais decisões nos hospitais – nas mãos de médicos, especialistas em ética médica e outros especialistas relevantes.

Os médicos nem sempre têm de recorrer aos tribunais para tratar pacientes sem o seu consentimento. Existem algumas exceções notáveis, como durante uma emergência com risco de vida (se um paciente competente não tiver recusado anteriormente tal tratamento) ou quando há um interesse social premente (como exigir que pacientes com tuberculose transmissível tomem antibióticos).

Mas a revisão judicial tem sido a pedra angular do “tratamento acima da objecção”, como é conhecido, durante as últimas quatro décadas ou mais. Os tribunais de recurso na década de 1980 decidiram que as audiências judiciais em tais casos são necessárias para salvaguardar os direitos dos pacientes. Por exemplo, em 1983, no caso Rogers v. Commissioner of Department of Mental Health, o Supremo Tribunal Judicial de Massachusetts declarou que um juiz poderia anular decisões médicas que favorecessem o tratamento psiquiátrico involuntário.

A motivação subjacente à revisão judicial foi e continua a ser louvável: evitar o tipo de abusos paternalistas que caracterizaram grande parte da história médica. Os médicos costumavam ocultar más notícias aos pacientes, para citar apenas um pequeno exemplo. O tratamento involuntário, mesmo com intenções benevolentes, cheira a tal paternalismo.

Mas embora a prática médica não seja de forma alguma perfeita, os tempos mudaram. O tipo de abuso dramatizado no filme “Um Estranho no Ninho”, de 1975, com a sua representação angustiante da terapia electroconvulsiva forçada, é muito menos comum. Os médicos hoje são treinados na tomada de decisões compartilhadas. Existem agora salvaguardas para prevenir tais maus-tratos, incluindo equipas multidisciplinares nas quais enfermeiros, assistentes sociais e bioeticistas têm voz.

Além de serem menos necessários para prevenir abusos do que já foram, os tribunais são, por natureza, pouco adequados para tomar decisões sobre tratamento em detrimento de objecções. Por um lado, são lentos: ter de ir a tribunal resulta frequentemente em atrasos, por vezes até uma semana ou mais, o que pode prejudicar os pacientes que necessitam de cuidados urgentes.

Além disso, os juízes não têm nem a experiência nem os conhecimentos necessários para avaliar adequadamente os estados psicológicos, avaliar a capacidade de tomada de decisão ou determinar se os benefícios de um tratamento proposto superam os seus riscos. Não é nenhuma surpresa que por algumas estimativas 95% ou mais dos pedidos de tratamento sem objeção são aprovados pelos juízes, que invariavelmente não conhecem o paciente e devem confiar nas informações fornecidas pela equipe médica responsável pelo tratamento.

Um sistema melhor para determinar se um paciente deve ser tratado apesar da sua objeção seria uma audiência hospitalar na qual um comitê de médicos, especialistas em ética e outros especialistas relevantes – todos independentes do hospital e não envolvidos no cuidado de o paciente – conversando com a equipe médica e o paciente e sua família. A realização de audiências no local agilizaria as decisões e minimizaria os atrasos no tratamento. O comitê tomaria a decisão final.

É claro que tal comité teria de receber imunidade de responsabilidade legal (tal como acontece com os juízes no nosso sistema actual), para que os peritos estivessem dispostos a servir e a falar com franqueza. Os interesses dos pacientes poderiam ser salvaguardados exigindo que o comité publicasse a sua fundamentação. Auditorias periódicas realizadas por um órgão regulador poderiam garantir que as deliberações do comitê atendiam aos padrões médicos e éticos.

Caso o comité não conseguisse chegar a um consenso sobre a melhor forma de acção (ou se houvesse alegações de irregularidades), então as partes envolvidas poderiam recorrer a um juiz. Mas isso seria a exceção e não a regra.

No caso do meu paciente com insuficiência cardíaca, a decisão, em última análise, não precisou ser submetida a um juiz. Múltiplas discussões envolvendo o paciente, as equipes de ética hospitalar e de cuidados paliativos, assistentes sociais, enfermeiros, psiquiatras e outros médicos – discussões que em muitos aspectos serviram à função de um comitê formal do tipo que estou propondo – renderam um acordo com o paciente que seus interesses seriam melhor atendidos mandando-o para casa com cuidados paliativos.

A capacidade deve ser julgada em relação à decisão que está sendo tomada, e ficou claro ao longo da hospitalização que nosso paciente compreendia a natureza terminal de sua condição e tinha capacidade para escolher cuidados paliativos. Era improvável que o tratamento forçado melhorasse significativamente seus sintomas psiquiátricos antes que a progressão natural da insuficiência cardíaca causasse sua morte.

Então ele recebeu alta para casa. Foi a melhor decisão dadas as circunstâncias, tomada por deliberação de especialistas e não por procedimento legal. Ele faleceu algumas semanas depois, felizmente, sem nunca ter pisado no tribunal.